很多患者問我：牙齒要「壞」到什麼地步，才應該要拔掉？

我倒想問：生死一線間時，「你」希望怎麼離世？


每次有患者這樣問我時，我總想起：有個醫師跟我說，有個約60歲的商場女強人因獨子被酒駕司機撞飛，腦出血，送到他服務的醫院急救。這位醫師好友明確地跟這名精明能幹的母親說，即使就回來，後遺症帶來的龐大照護壓力也會拖垮生活。

這位母親，當然不是第1個不願放手的家屬，也不會是最後一個。


身為醫者的第一天，我就眼見了許多不捨、不願放手的家屬親友，但你知道嗎？當醫師聞到了「死亡的味道」，我們都知道這已經不是親友願不願意放手的問題，而是，病患真的留不住了，即使依賴機器維持生命，他也不是原來的他了。


所謂死亡的味道，就是病患在臨終前已失去了維持機能的能力，像是肛門口肌肉無力，就會有糞便流出的味道，或是七孔流血的血腥味，再加上消毒水、特殊藥劑的味道。

這些味道混雜在一起，在鼻腔裡形成了獨特又難忘的氣味，宣告病人的生命就此終結，這就是死亡的味道。


除了死亡氣味外，也有醫師說『死亡手感』更是令人心痛。我曾目睹，有病患家屬要求幫病患電擊，使勁壓、用力壓、不管怎麼壓，就是讓我的家人心臟繼續跳動就好，但是，你知道嗎？對醫師來說，這是毫無感情的救治SOP，我們也能閉上眼，撇開臉忽視不看病患的痛，但是，當你的電擊氣下的肋骨一根一根的斷掉了，你真的能忽視嗎？


患者因無法說話、無法表達，家屬不知道患者的痛，眼前只看得到自己的心被撕裂，多少病患的肋骨就在家屬的要求下，一根根斷了，醫師壓在患者身體的手能夠清楚地感覺到「肋骨被壓斷了」，醫師心中吶喊：「放過你的孩子，放過你的老母親、老父親吧！」這樣的死亡手感，是最令醫師難過的。


身為醫師的我們，在面臨生離死別時只能勸家屬放手。曾有家屬不願意放手，還大呼小叫的要告我們，直到聞到『燒焦味』，看到病患肢體扭曲，才知道一切都回不來了。看過這麼多患者走得痛苦，我漸漸了解，這樣的痛苦來自於我們的孝順、我們的愛、我們的捨不得，這些牽絆，都讓患者在生命最後受盡折磨，對患者來說，是場哭不出來的悲劇。


事實上，在台灣已推行15年以上的DNR，就是俗稱的放棄急救同意，Do Not Resuscitate，意思就是當病人的生命面臨盡頭時，不強迫電擊、不插管、不施打強心劑等治療藥劑，也不接受無療效的生命維持系統，讓病人能在臨終前平靜且帶著尊嚴地離開。

雖然DNR推行這麼久了，但據統計在台灣的實行率不到1成，主要的原因通常是家屬的不捨，與對死亡的恐懼。我常想，若今天不幸躺在病床上急救的人是你，你會選擇帶著尊嚴的離世，還是終身與各種類醫療器具為伍，用這些冰冷的機器來維持生命呢？


其實，我要強調的是，這樣的悲劇不只出現在急診室、加護病房，也可能出現在牙科診間，這些悲劇，都是「選擇」而來，言下之意，就是可以被避免的。我認為，牙科應該建立起類似安樂死的制度，當一顆牙齒被牙周病長期且持續的感染，不論是初期吃藥來治療還是以病灶叫研究的深刮的來處理都無法治療牙周病時，醫師可能就要考慮拔牙來解決細菌源。


然而，不少的牙醫師如同末期病人家屬般，仍不願意把病患的牙齒拔除，堅持要把繼續吃藥、深刮就像是給患者過度的電擊，但多年後仍得拔牙再植牙，且病灶旁的鄰牙也受到感染，屆時已經不是一顆牙齒得跟你說再見，而是３顆。試想，如果在牙周病嚴重時就直接拔除牙齒，是否結果會有不同？而我們已得以保住左右兩顆臨牙？


我曾有位年約50歲的患者，在拉斯維加斯賭場擔任發牌員，一直想把遭到牙周病攻擊而晃動的6顆牙齒拔掉後植牙，希望能讓外表更美觀，否則每次微笑時都帶著尷尬的心情，不敢開懷大笑。於是，在朋友的介紹下，她來到我的診間，滿心歡欣地告訴我她的願望，離去時，還說希望可以在半年的時間內存夠錢來植牙。


半年過去了，她遲遲沒有現身。

一年又過去了，還是不見蹤影。


一年半後，她終於出現了。但這次已不是抱著期待與開心的心情進來診間，我依然記得，她哭得非常傷心，如同醫院內即將面對死亡親友的家屬，似乎是在跟麼東西道別一般。


在她的情緒平復之後才緩緩開口說，因為她的鄰居也是牙醫師，一聽到她想要拔掉鬆動牙齒，連忙勸她千萬別衝動拔牙，牙齒能就的話就要就到最後一刻，而他只需要植牙費用的一半，就能讓女士的牙齒問題迎刃而解，女士也聽從了鄰居牙醫的建議，接受了一連串的治療。


＂沒想到，一年半的療程不但沒讓她的牙齒問題解決，反而無法保住她的牙，除了鬆動的牙齒掉落之外，也讓原本健康的牙齒受到感染，也開始晃動，牙槽骨也開始萎縮。所以，這名女士不僅把她原本存下來的錢都花光了之外，牙齒也掉了、細菌也感染了，連牙槽骨都把不住。＂


這名女士的例子，不是只出現在美國，在台灣、在歐洲，世界各角落都在持續發生著。牙齒跟生命一樣，不是救到最後一刻就一定會成功、有效果，身為醫師與患者的我們，應該去思考，若是能在最黃金的時刻救治病灶，就能免除繞一大段路的辛苦。